Tórax inestable en paciente pediátrico: reporte de un caso / Flail chest in pediatric patient: case report

El tórax inestable se define por fractura de 3 o más costillas adyacentes, en 2 o más sitios, con movimiento paradojal del tórax afectado. Se presenta en el 2-4 % de los traumas de tórax contusos, con una mortalidad del 10-15 %.El tratamiento se realiza de forma conservadora, mediante analgesia y el uso de ventilación con presión positiva o, quirúrgicamente, mediante osteosíntesis de las fracturas costales.Se presenta el caso de una niña de 9 años con diagnóstico de traumatismo cerrado de tórax y tórax inestable. En la tomografía computada, se evidenciaron fracturas costales de 2da a 7maizquierdas, arcos medios y anteriores. Por inadecuado manejo del dolor, se colocó asistencia ventilatoria mecánica. A las 72 horas, se decidió la resolución quirúrgica mediante osteosíntesis de las costillas 3a-7a. La paciente evolucionó favorablemente. El manejo quirúrgico permitió reducir los días de ventilación mecánica y de internación.

Flail chest is defined by fracture of 3 or more adjacent ribs, at 2 or more sites, with paradoxical movement of the affected chest. It occurs in 2 to 4 % of blunt chest trauma, with a mortality of 10 to 15 %.Treatment is conservative, using analgesia and positive pressure ventilation, or surgical osteosynthesis of rib fractures.We present the case of a 9-year-old girl with blunt chest trauma and flail chest. Computed tomography showed rib fractures from 2nd to 7th left ribs, in middle and anterior arches. Due to inadequate pain management, it was placed in mechanical ventilation. After 72 hours the surgical resolution was decided, osteosynthesis of the 3rd to 7th ribs was performed. The patient evolved favorably. The surgical management allowed reducing days of mechanical ventilation and days of hospitalization.

Escorpionismo en pacientes pediátricos internados en terapia intensiva: Serie de casos / Escorpionism in pediatric intensive care patients: Case series

El escorpionismo constituye un problema de salud pública con una incidencia en aumento en Argentina. El veneno contiene varias neurotoxinas capaces de generar una "tormenta autonómica" responsable de las manifestaciones clínicas. Los sistemas cardiovascular y respiratorio son los más afectados y su grado de compromiso determinará la morbimortalidad. Un 10 % de los casos en niños evolucionan a su forma grave. En esta serie retrospectiva, se describe la epidemiología y evolución de 17 pacientes ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica entre enero de 2010 y enero de 2014. Si bien no hubo mortalidad, sí una alta morbilidad: 12 pacientes presentaron edema agudo de pulmón que requirió ventilación mecánica; 11 pacientes desarrollaron shock cardiogénico hipotensivo; 7, bajo gasto cardíaco grave y, en 6, se utilizó levosimendán por el carácter refractario de su bajo gasto.

Scorpionism is a public health problem with an increasing incidence in Argentina. The poison contains several neurotoxins capable of generating an "autonomic storm" responsible for the clinical manifestations. The cardiovascular and respiratory systems are the most affected ones and their degree of commitment will determine morbidity and mortality. A 10 % of cases in children evolve to their severe form. In this retrospective series, we describe the epidemiology and evolution of 17 patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit from January 2010 to January 2014. Although there was no mortality, there was a high morbidity: 12 patients had acute lung edema requiring mechanical ventilation, 11 patients developed hypotensive cardiogenic shock, 7 were under severe low cardiac output and in 6 levosimendan was used due to the low refractory output.

Sedación y analgesia en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica en unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina / Sedation and analgesia in patients on mechanical ventilation in pediatric intensive care units in Argentina

Introducción. Los niños en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) están expuestos a padecer dolor, estrés y ansiedad debido a su enfermedad, el tratamiento o el ambiente. La adecuada sedación y analgesia son fundamentales para su cuidado, especialmente, en aquellos que requieren asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Objetivo. Determinar la práctica habitual en la sedación y analgesia de los pacientes que requieren ARM en UCIP de Argentina. Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, realizado a través de encuestas enviadas por correo electrónico. Resultados. Se encuestaron y respondieron 45 UCIP. El 18% (N= 8) utiliza un protocolo de sedoanalgesia de seguimiento estricto, mientras que el 58% (N= 26) siguen un protocolo "tácito" producto de la automatización en la práctica. Las drogas más utilizadas son el midazolam para sedación y fentanilo para analgesia. El 31% (N= 14) de las UCIP monitorizan la sedación con escalas de evaluación (Ramsay modificada y/o Comfort). El 4% (N= 2) realizan la interrupción diaria de la sedación en forma programada. En pacientes de difícil sedación, la dexmedetomidina es la droga más utilizada como coadyuvante. El 73% (N= 33) de las unidades utilizan bloqueantes neuromusculares ante indicaciones precisas, y un monitoreo clínico. El 20% (N= 9) de las UCIP tienen un protocolo de destete para la sedoanalgesia, la morfina y lorazepam son las drogas más frecuentemente utilizadas. Conclusión. Existe un bajo porcentaje de protocolización en la práctica habitual del manejo de la sedoanalgesia en pacientes con AVM en las UCIP encuestadas.

Introduction. Children in pediatric intensive care units (PICUs) are exposed to experiencing pain, stress and anxiety due to their disease, treatment or care setting. Adequate sedation and analgesia are key to their care, particularly in patients requiring mechanical ventilation (MV). Objective. To determine the usual practice in sedation and analgesia management in patients requiring MV in PICUs in Argentina. Material and methods. Descriptive, crosssectional, multi-center study conducted by means of e-mailed surveys. Results. A total of 45 PICUs were surveyed, 18% (N= 8) of which follow a sedation and analgesia protocol strictly, while 58% (N= 26) follow an "implied" protocol based on routine practice. The most commonly used drugs were midazolam, for sedation, and fentanyl, for analgesia. In 31% (N= 14) of the PICUs, sedation was monitored through assessment scales (modified Ramsay and/or Comfort scales). In 4% (N= 2) of units, daily, scheduled interruptions of sedation was implemented. In patients who are difficult to sedate, dexmedetomidine was the most commonly used adjuvant. In 73% (N= 33) of the units, neuromuscular blocking agents were used in compliance with precise guidelines and under clinical monitoring. In 20% (N= 9) of the PICUs there was a sedation and analgesia weaning protocol in place, and morphine and lorazepam are the most commonly used drugs. Conclusion. Only a low percentage of surveyed PICUs had a protocol in place for the routine management of sedation and analgesia in patients on MV.

Muerte encefálica y donación de órganos en unidades de cuidados intensivos pediátricos de Argentina: Estudio multicéntrico / Brain death and organ donation in Argentine pediatric intensive care units: A multicenter study

La muerte encefálica (ME) es una condición determinada por el cese completo e irreversible de las funciones cerebrales. El mantenimiento de estas funciones vitales crea una oportunidad para la donación de órganos. Se realizó un estudio retrospectivo en 7 unidades de terapia intensiva pediátrica de Argentina (01/01/2013 al 30/09/2016), para determinar la incidencia de ME clínicas y certificadas, y la proporción de trasplantes efectivos. El 19,14% de los pacientes fallecidos (147/768) cumplían con los requisitos clínicos de ME, siendo su principal causa el politraumatismo. En el 13,4% de los óbitos la ME fue certificada (103), el electroencefalograma y test de apnea fueron los métodos auxiliares más utilizados. El tiempo de sostén de órganos fue de 24 h. Se abordaron 87 familias para el proceso de donación; se rechazaron 59 (no aptos o negativa familiar). Los donantes efectivos representaron el 25% (26/103) de los pacientes con ME certificada y 72 pacientes recibieron órganos sólidos.

Brain death (BD) is a condition determined by the complete and irreversible absence of brain functions. Maintenance of vital functions creates an opportunity for organ donation. A retrospective study was carried out in 7 pediatric intensive care units of Argentina (from 1/1/2013 to 9/30/2016) to determine the incidence of clinical and certified BD, and the proportion of effective transplantations. Among deceased patients, 19.14% (147/768) met the clinical requirements for BD, and the main cause of BD was multiple trauma. BD was certified in 13.4% of deceased patients (103); an electroencephalogram and an apnea test were the most commonly used ancillary methods. Organ maintenance time was 24 hours. A total of 87 families were approached for donation; 59 were rejected (they were not suitable or refused). Effective donors accounted for 25% (26/103) of patients with certified BD and 72 patients received solid organs.

Recaída extramedular de leucemia linfocítica aguda: reporte de un caso / Extramedullary relapse of acute linfoblastic leukemia: report of a case

El síndrome de vena cava superior (SVCS), considerado una emergencia, requiere tratamiento inmediato, por lo que el diagnóstico etiológico es esencial antes de decidir una conducta terapéutica. El manejo del SVCS consiste en el alivio de los síntomas y de la enfermedad subyacente. Los tratamientos tienen el objetivo de restituir el flujo sanguíneo. Se presenta un paciente de 5 años de edad, masculino, con antecedente de LLA tipo B. Su estado oncohematológico era remisión total y, en febrero de 2013, consultó por síndrome de dificultad respiratoria (SDR) de rápida evolución y edema facial, que progresó en 24 h. Se realizó angio TC de tórax y vasos de cuello, que evidenció tejido pseudonodular que comprime VCS. Se realiza biopsia endocavitaria de urgencia, que informa infiltración difusa Knfroproliferativa. Tratamiento quimioterápico, con buena evolución y egreso hospitalario. El SVCS es una emergencia oncológica que requiere diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato a fin de mejorar los resultados.

The superior vena cava syndrome (SVCS) is considered an emergency and requires immediate treatment; therefore, the etiologic diagnosis is essential before deciding on its implementation. The management of SVCS consists on the relief of symptoms and treatment of the underlying disease, aiming to restore the blood flow. We present a 5 years old boy with a history of B-cell ALL. His oncologic state was that of complete remission. In February 2013 he consulted for respiratory distress syndrome (RDS) of rapid evolution, and facial edema which progressed within 24 hours. CT chest and neck angiography was performed, showing pseudo nodular tissue compressing the SVC. Emergency endocavitary biopsy reported diffuse lymphoproliferative infiltration Chemotherapy is administered, with good results and hospital discharge. The SVCS is an oncologic emergency that requires prompt diagnosis and immediate treatment in order to improve results.

Infección grave por Staphylococcus aureus en tres unidades de cuidados intensivos pediátricos. Análisis de los casos de neumonía necrotizante / Severe Staphylococcus aureus infection in three pediatric intensive care units. Analysis of cases of necrotizing pneumonia

El Staphylococcus aureus afecta frecuentemente al ser humano. Dentro de las manifestaciones clínicas, la neumonía necrotizante se asocia a una alta mortalidad. Nuestro objetivo es describir la evolución de las infecciones graves por Staphylococcus aureus en tres unidades de terapia intensiva pediátricas y analizar los casos de neumonía necrotizante en el período del 01-2011 al 03-2013. Se analizaron 43 pacientes; 76,7% presentaron infección adquirida en la comunidad, y en 31 fue por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad. El principal motivo de ingreso fue la claudicación respiratoria. Se documentó bacteriemia en el 55,8% de los casos. El 86% de los ingresos requirieron asistencia respiratoria mecánica y 27 pacientes desarrollaron shock séptico. La estadía en la unidad de terapia intensiva fue de 13 (5-25) días, y la mortalidad, del 14%. La neumonía necrotizante estuvo presente en el 51% de los casos. Conclusión. Se identificó una alta proporción de infección adquirida en la comunidad. La neumonía necrotizante se asociócon una peor evolución.

Staphylococcus aureus frequently affects human beings. Among clinical manifestations, necrotizing pneumonia is associated with a high mortality rate. Our objective is to describe the progress of severe Staphylococcus aureus infections in three intensive care units and analyze cases of necrotizing pneumonia in the period ranging from January 2011 to March 2013. Forty- three patients were studied, 76.7% had a community-acquired infection, and 31 had community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The main reason for admission was respiratory failure. Bacteremia was confirmed in 55.8% of cases. Mechanical ventilation was required in 86% of admitted patients, while 27 patients developed septic shock. The length of stay in the intensive care unit was 13 (5-25) days, and the mortality rate was 14%. Necrotizing pneumonia was observed in 51% of cases. Conclusion. A high rate of community-acquired infection was identified. Necrotizing pneumonia was associated with a worse clinical course.

Síndrome postneumonectomía derecha: informe de un caso / Right postpneumonectomy syndrome: Case report

El síndrome postneumonectomía es una entidad poco frecuente en pediatría. Comunicamos un caso secundario a una neumonectomía realizada por un tumor intratorácico. Niño de 4 años con antecedente de exéresis pulmonar derecha y dificultad respiratoria progresiva, con obstrucción extrínseca de la vía aérea por estructuras mediastínicas desplazadas. Hubo intentos frustros de tutorización con dispositivos endoluminales de la vía aérea, e imposibilidad de retiro de la asistencia ventilatoria mecánica. Ante la imposibilidad de reposicionamiento mediastinal, se realiza puente (bypass) aórtico con tubo protésico, con evolución favorable y egreso hospitalario.

Postpneumonectomy syndrome is a rare entity in children. We report a case secondary to pneumonectomy performed due to an intrathoracic tumor. A 4-year-old boy with a history of right pneumonectomy and progressive respiratory distress, with extrinsic airway obstruction due to displaced mediastinal structures. There were failure to intubate the airway with endoluminal devices and impossibility of withdrawing from mechanical ventilation. As mediastinal repositioning was not possible, an aortic bypass with a prosthetic tube graft was performed, with favorable outcome and hospital discharge.

Análisis de efectividad de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátricos con insufciencia respiratoria aguda en un centro de alta complejidad / Effectiveness analysis of high-frequency oscillatory ventilation in pediatrics patients with acute respiratory failure in a tertiary hospital

Introducción. La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es un recurso terapéutico ante la hipoxemia refractaria a la asistencia respiratoria mecánica convencional (ARMc), y en el tratamiento del síndrome de escape aéreo. Un metaanálisis reciente concluyó que la VAFO parece disminuir la mortalidad en niños posneonatales y adultos. En este contexto, es importante la evaluación de los resultados en el uso rutinario de esta tecnología. Objetivos. Principal: Analizar la efectividad de la VAFO en la práctica rutinaria en un centro que no dispone de oxigenación por membrana de circulación extracorpórea. Secundarios: Describir los datos demográfcos y las causas de insufciencia respiratoria grave de los pacientes que requirieron VAFO. Examinar la relación entre factores predictores potenciales y la ocurrencia de mortalidad. Población y métodos. Estudio retrospectivo en el cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes que requirieron VAFO en las Unidades de Cuidados Intensivos de un hospital pediátrico terciario en el período 01/01/2008 - 01/07/2010. Resultados. Se analizaron 76 ingresos a VAFO en 69 pacientes. El 80% de tales ingresos tenían diagnóstico de infección respiratoria aguda baja o sepsis. El 62,3% (n= 43) de los casos presentaban enfermedad crónica subyacente. La mayoría de los ingresos fueron por hipoxemia refractaria (93,4%). Se halló que los pacientes fallecidos presentaban peores condiciones clínicas al ingreso, mayor compromiso multiorgánico, peor oxigenación y compromiso pulmonar. Conclusión. En una población con alta prevalencia de enfermos crónicos, oncológicos e inmunodeprimidos, el uso rutinario de la VAFO se asoció con un 33,4% de supervivencia. Se necesitan más estudios pronósticos que permitan una selección más efcaz de los pacientes candidatos a esta tecnología.

Introduction. High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is a rescue therapy for hypoxemic patients who deteriorate in conventional mechanical ventilation and/or for the air-leak syndrome treatment. A recent meta analysis showed that HFOV might have reduced mortality in pediatric and adult patients compared with conventional ventilation. In this context it's important to evaluate the effectiveness of this method in everyday use. Objectives. Main: To analize the effectiveness of HFOV in everyday practice in a center without extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) capabilities. Secondary: To describe demographics and causes of severe respiratory failure of patients requiring HFOV. To assess the relationship between potential predictors and the occurrence of mortality. Population and methods. Retrospective study analyzing medical records of all patients that required HFOV in a tertiary care pediatric hospital pediatric intensive care units between march 1st 2008 and july 1st 2010. Results. Sixty-nine patients received 76 HFOV treatments. Eighty percent were diagnosed with acute lower respiratory infection or sepsis and 62.3% (n= 43) had preexisting chronic co-morbidities. The majority of HFOV treatments were because refractory hypoxemia (93.4%). Non survivors patients had worse clinical status at PICU admission, higher multiorgan failure, worse oxygenation and pulmonary condition. Conclusions. Everyday use of HFOV in a population with high incidence of chronic, oncologic and/or immunocompromised patients was associated with a survival of 33.4%. More prognostic studies are needed for a more effective selection of HFOV candidates.

Articulos del cono sur Argentina: prevención del dolor en reien nacidos de término, estudio aleatorizado sobre tres métodos / Articles in the Southern Cone Argentina: prevention of pain in newborns at term, randomized study of three methods

Evaluar si la administración de glucosa,paracetamol o EMLA, disminuyen individualmente el dolor en recién nacidos, provocado por punción de talón,en un ambiente ambulatorio.

Prevención del dolor en recién nacidos de término: estudio aleatorizado sobre tres métodos / Pain prevention in term neonates: randomised trial for three methods

Por norma legal, a todos los reciénnacidos se les debe extraer sangre durante los primerosdías de vida, para la pesquisa neonatal dehipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. El procedimientode extracción supone cierto dolor parael neonato y aún no existe un método sencillo yeficaz para disminuirlo.Objetivos. Evaluar si la administración de glucosa,paracetamol o EMLA, disminuyen individualmenteel dolor en recién nacidos, provocado porpunción de talón, en un ambiente ambulatorio.Material y métodos. Estudio prospectivo y aleatorizado,a doble ciego, en el cual setenta y seis reciénnacidos de término y sanos fueron asignados arecibir placebo, glucosa por vía oral, EMLA en talóno paracetamol por vía oral. Se realizó punción detalón para extraer sangre y dos observadores independientesmidieron el dolor con dos escalas (NIPSy PIPP).La variable de resultado fue la cantidad de niñoscon valores de dolor por debajo de las cifras consideradasdolor moderado en cada grupo.Resultados. NIPS < 4: placebo (9/19= 47 por ciento), glucosa(16/19= 84 por ciento), paracetamol (8/19= 42%) y EMLA(12/19= 63%).PIPP < 8: placebo (9/19= 47 por ciento), glucosa (12/19=63 por ciento), paracetamol (5/19= 26 por ciento) y EMLA (8/19=42 por ciento).Con el uso de glucosa oral, encontramos: RAR: 0,37(IC 95 por ciento: 0,09-0,64), RRR: 44 por ciento (IC 95 por ciento: 6-67), NNT:2,7 (IC 95 por ciento 1,5-11).Conclusiones. Con el uso de la solución glucosadapor vía oral se obtuvieron los mejores resultados.Sólo con una de las escalas utilizadas fueron estadísticamentesignificativos.Con paracetamol y EMLA, no observamos disminucióndel dolor.Deberán considerarse otros métodos complementariosy combinados, junto con la glucosa, paraaliviar esta experiencia dolorosa a miles de niñosdiariamente